Điều 51 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP: Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Điều 51. Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là việc cơ quan bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán đối với các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được xác định không đúng quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế và khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình giám định và trước khi thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Việc từ chối thanh toán phải nêu rõ căn cứ, lý do từ chối, số tiền bị từ chối thanh toán trong biên bản giám định, bao gồm cả các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trên môi trường điện tử được trả tự động khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi dữ liệu. Đại diện cơ quan bảo hiểm xã hội và đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thống nhất ký biên bản giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế làm cơ sở quyết toán trong khoảng thời gian quy định tại điểm b khoản 2 Điều 32 của Luật Bảo hiểm y tế.

3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quyền kiến nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xem xét lại việc từ chối thanh toán đối với các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hoặc kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, giải quyết theo quy định của pháp luật.